【申込先メールアドレス（中央図書館）】ac-shiryousa@ml.adm.tottori-u.ac.jp
【申込先メールアドレス（医学図書館）】ac-igakushi@ml.adm.tottori-u.ac.jp

鳥取大学附属図書館長 殿 

視覚障害その他の理由で通常の活字の印刷物の読書が困難なため、本サービスの利用登録を申請し、視覚障害者等用データ及び学術文献録音テープ等の貸出を希望します。 なお、利用にあたっては利用規則を遵守します。

1. 申請者情報
（以下の項目にご記入ください）

【申請日】 

【学生番号／職員番号】 

【学部学科／所属】

【氏名】

【電話番号】 （教職員の方は内線番号も記入） 

【メールアドレス】  

【利用者種別】 （以下の選択肢から該当するものを残すか、記入してください）  ・学生 ・教員 ・事務職員 ・技術職員 ・非常勤講師 ・名誉教授 ・病院職員 ・その他（具体的に：科目等履修生、聴講生、研修生、臨時教員、派遣職員、アルバイト、研究室雇用、連合獣医・共同獣医など）

2. 登録要件の確認
（該当する項目の【　】に ○ を付けるか、該当しない行を削除してください） 

A. 障害の状態・状況（以下のうち1つでも当てはまれば登録可能です）  【　】医療機関・医療従事者からの証明書がある 【　】福祉窓口等から障害の状態を示す文書がある 【　】本学または出身校の教員から障害の状態を示す文書がある 【　】職場から障害の状態を示す文書がある 【　】学校における特別支援を受けているか受けていた 【　】福祉サービスを受けている 【　】ボランティアのサポートを受けている 【　】家族やヘルパーに文書類を読んでもらっている 【　】活字をそのままの大きさでは読めない 【　】活字を長時間集中して読むことができない 【　】目で読んでも内容が分からない、あるいは内容を記憶できない 【　】身体の病臥状態やまひ等により、資料を持ったりページをめくったりできない 【　】その他、原本をそのままの形では利用できない

B. 手帳の所持  【　】身体障害者手帳の所持　（等級：　　級） 【　】精神障害者保健福祉手帳の所持　（等級：　　級） 【　】療育手帳の所持　（等級：　　級）

3. 個人情報の保護及び登録について
本書類に記入された個人情報は、図書館利用に必要な業務にのみ使用します。 対象視覚障害者等に該当しなくなった場合、及び、本学から離籍する場合は登録を取り消します。